Krztusiec (koklusz) – objawy, przebieg, leczenie i profilaktyka

Krztusiec (koklusz) jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywołaną przez pałeczki krztuśca. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową bądź przez kontakt z wydzielinami dróg oddechowych. Na ciężki przebieg krztuśca narażone są zwłaszcza niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia. Jak przebiega krztusiec i jak go rozpoznać? Jak wygląda leczenie kokluszu? W jaki sposób można się przed nim uchronić?

1. Krztusiec (koklusz) – co to za choroba?
2. Jak można zarazić się krztuścem?
3. Jak długo zaraża się krztuścem po zachorowaniu?
4. Krztusiec – objawy i przebieg choroby
5. Jakie są wczesne objawy krztuśca?
6. Jakie są objawy krztuśca u dzieci i dorosłych?
7. Diagnostyka krztuśca – jakie badania wykonać?
8. Leczenie krztuśca – jakie są metody terapii?
9. Profilaktyka krztuśca – jak można się chronić?
10. Zakażenie krztuścem – najczęściej zadawane pytania

W tym artykule dowiesz się, że:

• chociaż przebieg krztuśca u małych dzieci jest zazwyczaj cięższy, to choruje więcej dorosłych niż dzieci;
• toksyny bakteryjne uszkadzają rzęski nabłonka oddechowego, co wywołuje mechaniczny i trudny do opanowania odruch kaszlowy;
• skuteczność antybiotykoterapii zależy w dużej mierze od momentu jej wdrożenia i wpływa bardziej na ograniczenie zakaźności niż na natychmiastowe złagodzenie kaszlu;
• odporność po przechorowaniu oraz po szczepieniu nie jest permanentna i wygasa po kilku latach, co wymusza stosowanie dawek przypominających;
• aktualny wzrost statystyk epidemiologicznych wynika m.in. z obniżenia odporności populacyjnej oraz ewolucji szczepów bakteryjnych.

Dzięki temu artykułowi zrozumiesz, że krztusiec nadal pozostaje poważnym, wysoce zakaźnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego, burząc mit choroby obecnej wyłącznie w podręcznikach historii medycyny. Skomplikowany mechanizm patofizjologiczny choroby, związany z destrukcyjnym działaniem toksyn bakteryjnych, odpowiada za długotrwały i wycieńczający przebieg krztuśca. W obliczu dynamicznych zmian epidemiologicznych i wygasania odporności populacyjnej jedynym racjonalnym działaniem profilaktycznym jest utrzymywanie wysokiego odsetka szczepień u dzieci oraz wyrobienie nawyku przyjmowania dawek przypominających przez osoby dorosłe.

Krztusiec (koklusz) – co to za choroba?

Krztusiec to ostra infekcja dróg oddechowych, której nazwa pochodzi od łacińskiego słowa pertussis, czyli ciężki kaszel. Choroba jest wywoływana przez Gram-ujemną bakterię Bordetella pertussis, która atakuje nabłonek oskrzeli, powodując zapalenie i uszkodzenie tkanki. W wyniku tego dochodzi do nagromadzenia śluzu i charakterystycznych napadów kaszlu, które bywają tak intensywne, że mogą prowadzić do zasinienia twarzy, wymiotów lub nawet urazu klatki piersiowej. Chociaż krztusiec był pierwotnie uznawany za chorobę wieku dziecięcego, w rzeczywistości dotyka również dorosłych, u których często nie daje typowych objawów.

Jak można zarazić się krztuścem?

Do zakażenia dochodzi głównie drogą powietrzno-kropelkową podczas kaszlu, kichania lub bliskiego kontaktu z osobą zakażoną. Okres zakaźności rozpoczyna się pod koniec okresu inkubacji, który trwa zazwyczaj 7–10 dni. Największa zakaźność przypada na pierwsze 2 tygodni choroby i utrzymuje się do 3 tygodni po wystąpieniu fazy napadowego kaszlu. W przypadku zastosowania antybiotykoterapii okres zakaźności trwa 3–7 dni od rozpoczęcia leczenia.

Czynniki ryzyka obejmują:

• brak szczepienia – u niemowląt przed zakończeniem cyklu szczepień pierwotnych;
• wyczerpanie immunizacji – u osób, które nie otrzymały dawek przypominających;
• kontakt z osobą chorą na krztusiec – szczególnie w przypadku bliskiego współżycia (np. w rodzinie);
• narażenie na źródła zakażenia (personel medyczny, personel żłobków, przedszkoli, placówek oświaty).

Warto zauważyć, że nawet osoby zaszczepione mogą ulec zakażeniu, choć przebieg choroby jest u nich zwykle łagodniejszy.

Jak długo zaraża się krztuścem po zachorowaniu?

Okres, w którym pacjent stanowi zagrożenie epidemiologiczne dla swojego otoczenia, zależy przede wszystkim od sposobu oraz czasu wdrożenia postępowania terapeutycznego.

Krztusiec – objawy i przebieg choroby

Klasycznie krztusiec przebiega w trzech fazach, choć u wielu osób – szczególnie zaszczepionych dorosłych – przebieg choroby może być mniej typowy. U młodzieży i dorosłych krztusiec może objawiać się w postaci długotrwałego, uporczywego kaszlu, co odpowiada również chińskiej nazwie choroby – „100-dniowy kaszel”.

Jakie są wczesne objawy krztuśca?

Każda faza cechuje się odmienną prezentacją symptomów oraz zróżnicowanym czasem trwania.

1. Faza nieżytowa (kataralna)

Czas trwania: 1–2 tygodnie

Pacjenci zmagają się z obfitym wyciekiem z nosa, zapaleniem spojówek o łagodnym przebiegu oraz stanami podgorączkowymi. Kaszel jest początkowo sporadyczny, jednak stopniowo przybiera na sile, staje się coraz bardziej uporczywy i oporny na standardowe leki objawowe. To właśnie w tej fazie zakaźność jest najwyższa, zwłaszcza w pierwszych tygodniach choroby.

2. Faza napadów kaszlu

Czas trwania: 2–6 tygodni

Następuje radykalna zmiana obrazu klinicznego. Kaszel staje się nagły, występuje w seriach kilkunastu głębokich wydechów połączonych z niemożnością zaczerpnięcia powietrza. Pod koniec napadu chory wykonuje gwałtowny, usilny wdech, któremu towarzyszy charakterystyczny dźwięk przypominający pianie koguta (wynik skurczu głośni). Napadom mogą towarzyszyć również sinica twarzy i nabrzmienie żył szyjnych. Napad kaszlu kończy się zazwyczaj odkrztuszeniem lepkiej plwociny lub wywołaniem wymiotów. Napady pojawiają się zwłaszcza w nocy.

3. Faza rekonwalescencji po przebyciu choroby

Czas trwania: Wiele miesięcy

Okres stopniowego, powolnego wyciszania się objawów. Częstotliwość oraz intensywność ataków kaszlu sukcesywnie maleje, jednak drzewo oskrzelowe pozostaje w stanie hiperreaktywności. W tym stadium jakikolwiek bodziec niespecyficzny, taki jak zimne powietrze, stres emocjonalny, wysiłek fizyczny czy kolejna, łagodna infekcja wirusowa, może wtórnie spowodować nawrót nagłych i gwałtownych napadów kaszlu.

Jakie są objawy krztuśca u dzieci i dorosłych?

U niemowląt (zwłaszcza przed zakończeniem szczepień) objawy choroby to:

• kaszel – może prowadzić do zapaści lub zatrzymania oddechu;
• brak „kokluszowego” świszczącego oddechu – zamiast tego występuje bezdech (niemożność oddychania);
• wymioty.

U starszych dzieci i dorosłych objawy infekcji obejmują:

• kaszel, który jest mniej nasilony, ale może trwać dłużej;
• wymioty po napadach kaszlu;
• zmęczenie i osłabienie;
• brak typowych objawów – u młodzieży i osób dorosłych choroba może przebiegać pod postacią przewlekłego kaszlu.

Diagnostyka krztuśca – jakie badania wykonać?

W diagnostyce krztuśca wykorzystuje się m.in. badanie PCR oraz metody serologiczne.

Testy laboratoryjne – badanie PCR i wymaz z nosogardła

W początkowym stadium choroby (faza nieżytowa oraz pierwsze dwa tygodnie fazy napadowej) metodą z wyboru o najwyższej czułości i specyficzności jest badanie molekularne metodą PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy).

Badania serologiczne – przeciwciała przeciwko Bordetella pertussis

W późniejszym etapie infekcji (po upływie ponad 3–4 tygodni od początku kaszlu), kiedy bakterie zostały już wyeliminowane z nabłonka przez układ odpornościowy lub antybiotyki, czułość PCR stopniowo maleje. Z tego powodu większe znaczenie może mieć diagnostyka serologiczna, polegająca na oznaczeniu miana specyficznych przeciwciał w klasie IgG oraz IgA przeciwko toksynie krztuścowej (anty-PT) w surowicy krwi pacjenta przy użyciu metody ELISA.

RTG klatki piersiowej – czy jest konieczne?

Radiografia cyfrowa klatki piersiowej nie jest rutynowym badaniem służącym do potwierdzenia krztuśca, ponieważ infekcja Bordetella pertussis nie daje specyficznych zmian w obrazie strukturalnym płuc poza ewentualnym dyskretnym wzmożeniem rysunku naczyniowo-oskrzelowego czy cechami niedodmy o charakterze segmentowym.

Leczenie krztuśca – jakie są metody terapii?

W leczeniu krztuśca istotne jest jak najwcześniejsze zastosowanie antybiotykoterapii.

Antybiotykoterapia – jakie antybiotyki stosuje się na krztusiec?

Wczesne wdrożenie antybiotyku może ograniczyć nasilenie choroby, ale jego głównym celem jest skrócenie okresu zakaźności. W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie szpitalne. W leczeniu stosuje się antybiotyki z grupy:

• makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna);
• tetracyklin – stosowane wyłącznie u dorosłych z uwagi na występowanie działań ubocznych u dzieci.

Jakich leków nie łączyć podczas leczenia krztuśca?

Oto dwa najważniejsze i najbardziej niebezpieczne połączenia, których należy unikać:

• leki przeciwkaszlowe o działaniu centralnym (np. z kodeiną, dekstrometorfanem) + leki rozrzedzające wydzielinę (mukolityki, np. ambroksol, acetylocysteina, bromheksyna);
• antybiotyki makrolidowe (klarytromycyna, erytromycyna) + leki wydłużające odstęp QT w sercu (np. niektóre leki przeciwhistaminowe, przeciwarytmiczne czy prokinetyczne).

Leczenie objawowe – jak złagodzić kaszel i ułatwić oddychanie?

W celu zmniejszenia dolegliwości można zastosować:

• wodę z miodem (u osób powyżej 1. roku życia) – nawilża podrażnione gardło i łagodzi kaszel;
• wziewne kortykosteroidy – w przypadku nasilonego kaszlu, rozważane także przy współistniejącej astmie;
• tlenoterapię – u niemowląt z zapaściami oddechowymi.

Hospitalizacja – kiedy konieczne jest leczenie szpitalne?

W niektórych przypadkach krztusiec może wymagać leczenia w warunkach szpitalnych:

• niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia – ze względu na ryzyko zatrzymania oddechu;
• zapalenie płuc lub inne powikłania;
• wymioty zagrażające odwodnieniem.

Powikłania krztuśca – czy choroba jest groźna?

Najczęstsze powikłania to:

• zapalenie płuc – zwłaszcza u niemowląt;
• zapalenie ucha środkowego;
• zapaść oddechowa – u niemowląt;
• encefalopatia – występuje rzadko, ale jest niebezpieczna.

Dorośli zwykle nie doświadczają powikłań, ale mogą zmagać się z przewlekłym kaszlem utrudniającym codzienne funkcjonowanie.

Profilaktyka krztuśca – jak można się chronić?

Podstawą profilaktyki przeciw krztuścowi jest szczepienie ochronne. Przechorowanie krztuśca nie daje pełnej odporności, dlatego przebycie choroby nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw krztuścowi.

Szczepionka na krztusiec – kto powinien się szczepić?

• Dzieci – szczepienia DTaP (błonica, tężec, krztusiec). Cykl szczepień rozpoczyna się od pierwszej dawki szczepionki DTP w 2. miesiącu życia. Kolejne 3 dawki podawane są w 3.–4., 5.–6. oraz 16.–18. miesiącu. Dawki przypominające o obniżonej zawartości antygenów krztuśca powinny być podane w 6., 14. i 19. roku życia.
• Dorośli – powinni przyjąć dawkę przypominającą Tdap (np. co 10 lat, także w czasie ciąży).
• Kobiety w ciąży – najlepiej wykonać szczepienie w III trymestrze ciąży (między 27. a 36. tygodniem), aby przekazać przeciwciała dziecku.

Jak długo działa szczepienie przeciwko krztuścowi? Czy potrzebne są dawki przypominające?

• Immunizacja pierwotna utrzymuje się około 5–10 lat.
• U dorosłych dawki przypominające podaje się co 10 lat.

Czy można zarazić się krztuścem mimo szczepienia?

Tak – szczepienie znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania, a szczególnie ciężkiego przebiegu.

Aktualna sytuacja epidemiologiczna – wzrost zachorowań na krztusiec

W ostatnich latach obserwuje się cykliczne wzrosty liczby zachorowań na krztusiec co 3–5 lat. W Europie i na świecie notuje się wzrost zapadalności na krztusiec, który jest spowodowany:

• wyczerpaniem immunizacji – u osób, które nie przyjęły dawek przypominających;
• obawami przed szczepieniami;
• wzrostem mobilności – łatwiejszą transmisją bakterii.

Zakażenie krztuścem – najczęściej zadawane pytania

Czym grozi nieleczony krztusiec?

Nieleczona infekcja zwiększa ryzyko rozwoju ciężkich, przewlekłych powikłań. Brak wdrożenia antybiotykoterapii wydłuża czas uszkadzania nabłonka oddechowego przez toksyny, co u dzieci może prowadzić do zagrażających życiu bezdechów i niedotlenienia mózgu, a u dorosłych wywołuje skrajne wycieńczenie fizyczne.

Czy krztusiec jest wyleczalny?

Tak, jest to choroba całkowicie wyleczalna. Podstawą skutecznego leczenia jest jednak szybka eliminacja bakterii przy użyciu antybiotyków makrolidowych. Warto pamiętać, że sam proces regeneracji uszkodzonego przez toksyny nabłonka migawkowego trwa tygodniami, dlatego kaszel utrzymuje się nawet po całkowitym uśmierceniu pałeczek bakteryjnych.

Czy na krztusiec choruje się raz w życiu?

Nie. Przechorowanie kokluszu nie zapewnia trwałej, dożywotniej odporności. Pamięć immunologiczna organizmu wygasa po kilkunastu latach, co oznacza, że w ciągu życia można zachorować ponownie. Drugi i kolejny epizod infekcji zazwyczaj ma jednak łagodniejszy przebieg i może przypominać uporczywe zapalenie oskrzeli.

Jakie są powikłania po krztuścu?

Do najczęstszych następstw należą odoskrzelowe zapalenie płuc, niedodma segmentowa i rozedma płuc. Choroba może również powodować powikłania ze strony innych układów, np. przepukliny brzuszne, nietrzymanie moczu, pęknięcia żeber oraz rzadkie, lecz groźne uszkodzenia neurologiczne wywołane hipoksją (niedotlenieniem).

Czy krztusiec jest groźny dla seniorów?

Tak, osoby starsze stanowią grupę wysokiego ryzyka. Z wiekiem dochodzi do naturalnego osłabienia sprawności układu odpornościowego (tzw. immunostarzenie), a współistniejące schorzenia kardiologiczne i pulmonologiczne (np. POChP) sprawiają, że silne napady kaszlu mogą prowokować u seniorów zaostrzenia niewydolności serca, omdlenia, a także złamania struktur kostnych w obrębie klatki piersiowej.

Czy szczepienie chroni przed krztuścem?

Szczepienie jest najskuteczniejszą znaną metodą ochrony. Wykazuje efektywność w zapobieganiu ciężkim i zagrażającym życiu postaciom choroby. Nie gwarantuje jednak absolutnego i dożywotniego zabezpieczenia przed łagodnym zakażeniem, stąd konieczność periodycznego przyjmowania dawek uzupełniających.

Ile trwa nieleczony krztusiec?

W przypadku braku interwencji medycznej choroba może przejść pełny, naturalny cykl ewolucyjny, który rzadko trwa krócej niż 10–12 tygodni. Z tego powodu w dawnej literaturze medycznej krztusiec zyskał miano „100-dniowego kaszlu”.

Czy na krztusiec można umrzeć?

Tak, krztusiec bywa chorobą śmiertelną. Najwyższy wskaźnik śmiertelności odnotowuje się u niezaszczepionych noworodków i niemowląt poniżej 1. roku życia, u których bezpośrednią przyczyną zgonu jest najczęściej nagłe zatrzymanie akcji oddechowej, ciężkie zapalenie płuc lub nieodwracalne powikłania neurologiczne.

Czy osoba zaszczepiona może zachorować na krztusiec?

Tak, zachorowanie jest możliwe, zwłaszcza jeśli od ostatniego szczepienia upłynęło więcej niż 5–10 lat. U osób zaszczepionych choroba zazwyczaj nie przybiera jednak klasycznej postaci – przebiega bez drastycznych napadów duszności i rzadko prowadzi do rozwoju powikłań.

Ile trwa kaszel po krztuścu?

Odruch kaszlowy o charakterze poinfekcyjnym może utrzymywać się od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Wynika to z czasu niezbędnego do pełnej regeneracji mikrostruktury nabłonka migawkowego w tchawicy i oskrzelach.

Jak odróżnić krztusiec od zwykłego kaszlu?

Klasyczny kaszel infekcyjny (np. w przebiegu przeziębienia) stopniowo słabnie w ciągu 7–10 dni i reaguje na leczenie objawowe. Kaszel krztuścowy ma charakter napadowy, wręcz spazmatyczny, nasila się drastycznie w nocy, uniemożliwia swobodne zaczerpnięcie tchu, wywołuje sinicę twarzy i kończy się głębokim świstem (pianiem) lub odruchem wymiotnym.

Kiedy krztusiec jest najbardziej zakaźny?

Najwyższa zakaźność występuje w pierwszej fazie choroby, czyli w fazie nieżytowej (kataralnej), a także na samym początku fazy napadowej. Chory wydala wtedy największe ilości bakterii, a z uwagi na brak specyficznych objawów nie zachowuje izolacji i nieświadomie zaraża otoczenie.

Czy dorośli powinni szczepić się przeciw krztuścowi?

Tak, rekomendacje międzynarodowych towarzystw medycznych jednoznacznie wskazują na potrzebę przyjmowania przez osoby dorosłe jednej dawki przypominającej (szczepionka DTaP) co 10 lat. Chroni to nie tylko samych dorosłych, ale zapobiega również transmisji bakterii na najmłodsze, bezbronne dzieci.