Kodeina, Codeinum - Zastosowanie, działanie, opis

Kodeina, ze względu na swój metabolizm, jest wykorzystywana w leczeniu ostrego bólu o stopniu umiarkowanym. Substancja czynna występuje wtedy najczęściej w połączeniu z innymi lekami o działaniu przeciwbólowym, takimi jak paracetamol lub ibuprofen. Kodeina jako substancja wspomagająca leczenie bólu jest skuteczna w terapii: bólu głowy, migreny, bólu pleców, nerwobóli, bolesnego miesiączkowania, rwy kulszowej, bólu zębów oraz bólu kostno-stawowego. Należy jednak pamiętać, że leki tego typu mogą stosować pacjenci, którzy ukończyli 12 lat.
Ponadto, kodeina oraz jej sole znalazły zastosowanie w leczeniu suchego, nieproduktywnego kaszlu często towarzyszącego infekcjom górnych dróg oddechowych.
Dawniej stosowano ją również jako środek hamujący biegunkę, głównie ze względu na dodatkowe działanie zapierające – współcześnie istnieje wiele bezpieczniejszych środków przeciwbiegunkowych. 

Kodeina jest dostępna w Polsce w wielu postaciach farmaceutycznych, w tym w preparatach wieloskładnikowych, które często zawierają inne substancje o działaniu przeciwbólowym. 

Zwykle stosowana dobowa dawka kodeiny w preparatach złożonych wynosi od 30 do 60 mg substancji czynnej. Nie należy przekraczać 240 mg substancji na dobę. Stosowana dawka substancji czynnej jest zależna od stopnia nasilenia bólu, schorzeń współistniejących wieku lub jednostki chorobowej, w której to kodeina została zalecona.

Przeciwwskazaniem do stosowania substancji czynnej jest wystąpienie nadwrażliwości na kodeinę. Ponadto, preparatów zawierających tę substancję czynną nie należy stosować w przypadku:

• pacjentów poniżej 12 roku życia;
• kobiet ciężarnych;
• karmienia piersią;
• mukowiscydozy;
• niepełnoletnich pacjentów po zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych; 
• uzależnienia od leków opioidowych;
• choroby alkoholowej;
• pacjentów z szybkim metabolizmem wykorzystującym podjednostkę CYP2D6 cytochromu p450;
• astmy oskrzelowej;
• obecności przewlekłych zaprać;
• kaszlu produktywnego;
• niewydolności oddechowej. 

Jedną z najważniejszych informacji dotyczących terapii wykorzystującej kodeinę to fakt, że takie leczenie powinno być krótkotrwałe. Kodeina ulega w organizmie przekształceniu do cząsteczki morfiny, a zależnie od zmienności osobniczej metabolizm kodeiny u niektórych pacjentów może być znacznie szybszy. U takich osób istnieje realne ryzyko rozwoju uzależnienia oraz pojawienia się działań niepożądanych charakterystycznych dla stosowania opiatów. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należy senność, splątanie, nudności oraz zaparcia. W cięższych przypadkach istnieje ryzyko spłycenia oddechu i zaburzenia funkcji ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym, a przez to nawet zgonu. Skrócenie czasu terapii pozwala na ograniczenie ryzyka i ewentualnie na wcześniejsze podjęcie innych działań terapeutycznych dotyczących leczonego schorzenia. 

Stosowanie kodeiny w przypadku pacjentów z kaszlem produktywnym nie jest zalecane i może prowadzić do pogorszenia przebiegu choroby. W przypadku jednocześnie występującej gorączki, wysypki lub bólu głowy należy ponownie zweryfikować przyczynę kaszlu. 

Pacjenci cierpiący na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego takie jak przewlekłe zaparcia lub schorzenia dotyczące jamy brzusznej nie powinni przyjmować kodeiny bez konsultacji lekarskiej. 

Podczas terapii wykorzystującej kodeinę należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednocześnie występującego:

• nadciśnienia tętniczego;
• podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• urazu głowy;
• niedoczynności tarczycy.

W przypadku osób po przebytym zabiegu cholecystektomii stosowanie kodeiny nie jest zalecane. W trakcie stosowania kodeiny zgłaszano przypadki ostrego zapalenia trzustki. 

Stosowanie substancji czynnej w połączeniu z lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy niesie ze sobą ryzyko nasilenia ich wpływu, a tym samym wystąpienia działań niepożądanych. Połączenie kodeiny z preparatami zawierającymi benzodiazepiny oraz ich pochodne jest możliwe jedynie w sytuacji, gdy nie występuje bezpieczniejsza alternatywa terapeutyczna. Jednoczesne przyjęcie kodeiny i benzodiazepin niesie ze sobą ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, a nawet śpiączki lub zgonu. 
Stosowanie kodeiny w grupie pacjentów znajdujących się w podeszłym wieku powinno być poprzedzone odpowiednio przekazaną informacją dotyczącą ryzyka pojawienia się działań niepożądanych oraz uzależnienia. 

Kodeina nie jest zalecana w przypadku dzieci oraz pacjentów poniżej 18 roku życia, u których zdiagnozowano wcześniej zaburzenia obturacyjne ze strony układu oddechowego, zaburzenia pracy mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub infekcje górnych dróg oddechowych. Pewne zagrożenie występuje również u nieletnich pacjentów po wielonarządowych urazach oraz zabiegach operacyjnych. Opisane czynniki mogą zwiększać toksyczność powstającej w organizmie morfiny i spowodować wystąpienie działań niepożądanych. 

Współczesne badania wskazują na zwiększone ryzyko zgonu i ogólnej toksyczności morfiny(powstającej z cząsteczki kodeiny w organizmie) w przypadku dzieci po zabiegach usunięcia migdałka podniebiennego lub gardłowego. Stosowanie kodeiny w tej grupie pacjentów nie jest zalecane. 

Kodeiny nie należy stosować w połączeniu inhibitorami monoaminooksydazy. Przyjęcie leku jest możliwe dwa tygodnie po przerwaniu kuracji wykorzystującej inhibitory MAO. 

Istnieje ryzyko nasilenia depresyjnego wpływu etanolu na ośrodkowy układ nerwowy podczas jednoczesnego stosowania kodeiny. W trakcie spożycia etanolu podczas kuracji znacznie wzrasta ryzyko utraty przytomności, omdleń, splątania, spłycenia oddechu, a nawet śpiączki lub zgonu. 

Kodeina może spowodować wystąpienie senności, zawrotów głowy – znacznie upośledzając koncentrację i koordynację wzrokowo ruchową. W związku z tym stosownie kodeiny przed prowadzeniem pojazdów i obsługą maszyn nie jest zalecane. 

Kodeina może spowodować wystąpienie fałszywie dodatniego wyniku testów antydopingowych. Większość testów tego typu wykrywa morfinę, która w przypadku niektórych pacjentów szybko metabolizujących kodeinę może powstawać w wykrywalnej przez test ilości. 

Stosowanie kodeiny w okresie ciąży i podczas akcji porodowej jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej u noworodka. 

Według badań standardowe dawki kodeiny nie powinny powodować obecności metabolitów oraz samej kodeiny w pokarmie kobiety karmiącej. Sytuacja jednak zmienia się gdy kobieta przyjmująca lek należy do grupy tzw. szybkich metabolizerów leków w związku z czym jej organizm znacznie wydajniej przekształca kodeinę do cząsteczki morfiny, która trafiając do pokarmu może wywoływać negatywny wpływ na karmione dziecko. 
Stosowanie kodeiny w okresie laktacji jest przeciwwskazane. W przeszłości zgłaszano przypadki depresji oddechowej, śpiączki i zgonów u dzieci karmionych mlekiem matki przyjmującej preparaty zawierające kodeinę. 

W przypadku przyjęcia zbyt dużej dawki kodeiny istnieje ryzyko pojawienia się szeregu działań niepożądanych. Początkowo można zaobserwować wystąpienie nudności, spadku ciśnienia tętniczego, wymiotów, zmniejszenia napięcia mięśniowego oraz ogólnej drażliwości. Przyjęcie zdecydowanie większej dawki może doprowadzić do spadku częstotliwości oddechów, obniżenia saturacji oraz sinicy. Następnie mogą wystąpić objawy ze strony ośrodkowego takie jak wyciszenie oraz senność. W skrajnych przypadkach senność może prowadzić do rozwoju śpiączki.  

Kodeina jest współcześnie wykorzystywana w lecznictwie ze względu na działanie przeciwbólowe oraz wpływ przeciwkaszlowy. 

Przeciwkaszlowe działanie kodeiny polega na bezpośrednim zahamowaniu aktywności ośrodka kaszlu znajdującego się w rdzeniu przedłużonym. Ponadto, cząsteczka leku zmniejsza również wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Kodeina wpływa również depresyjnie na sam ośrodek oddechu, co jest związane z występowaniem niektórych działań niepożądanych po przyjęciu leku. 

Działanie przeciwbólowe samej kodeiny jest znacznie słabsze w porównaniu do morfiny, która powstaje w wyniku jej metabolizmu. Sama kodeina dość słabo łączy się z receptorami opioidowymi μ, ale mechanizm działania przeciwbólowego polega na zwiększeniu potencjału elektrycznego komórek nerwowych, czyli ich hiperpolaryzacji. W wyniku tego dochodzi do zahamowania przewodzenia impulsu nerwowego przez te komórki. Ostatecznie mózg nie otrzymuje informacji o wrażeniach bólowych pochodzących z obwodowego układu nerwowego. 

Pobudzenie receptorów opioidowych znajdujących się w jelitach powoduje, że kodeina zmniejsza perystaltykę oraz hamuje wchłanianie wody. Opisane działanie zapierające było dawniej wykorzystywane podczas leczenia biegunek. Współcześnie istnieją znacznie bezpieczniejsze leki przeciwbiegunkowe nowej generacji. 

Kodeina oraz jej sole są szybko i dobrze wchłaniane po podaniu doustnym. Maksymalne stężenie w osoczu występuje średnio po 60-120 minutach od przyjęcia dawki. 

Kodeina łączy się z białkami osocza, ale w jedynie w niewielkim stopniu – od 7 % do 25 % cząsteczki leku występuje we krwi w postaci skoniugowanej z białkami. 

Większa część dawki kodeiny ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym za pośrednictwem UDP-glukuronylotransferazy, co prowadzi do powstania glukuronidu-6-kodeiny. 
Około 10% dawki kodeiny ulega metylacji do cząsteczki morfiny. Proces metylacji zachodzi z wykorzystaniem podjednostki CYP2D6 cytochromu p450. W wyniku aktywności innej podjednostki – CYP3A4 powstaje również norkodeina. Następnie zarówno morfina jak i norkodeina ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym do glukuronidu-3-morfiny oraz glukuronidu-6-morfiny.

Około 90% dawki kodeiny zostaje wydalone z moczem w postaci metabolitów. Pozostała część dawki została zidentyfikowana w postaci niezmienionej.