Rak jądra – przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Rak jądra, mimo że w ogólnej populacji męskiej stanowi zaledwie 1–1,5% wszystkich diagnozowanych schorzeń onkologicznych, jest paradoksalnie najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród młodych mężczyzn, ze szczytem zachorowań przypadającym na okres między 15. a 40. rokiem życia. Schorzenie to wywodzi się z pierwotnych komórek rozrodczych, czyli gonocytów, które z nie do końca poznanych przyczyn rozpoczynają proces niekontrolowanej proliferacji. Współczesna medycyna dysponuje jednak wysoce skutecznymi protokołami terapeutycznymi, dzięki czemu nowotwór jądra jest obecnie jednym z najlepiej rokujących nowotworów litych.

1. Nowotwór jądra – rodzaje
2. Przyczyny raka jądra – najważniejsze czynniki ryzyka
3. Objawy raka jądra
4. Jak wygląda leczenie raka jądra?
5. Profilaktyka raka jąder
6. Nowotwór złośliwy jądra – najczęściej zadawane pytania

Z tego artykułu dowiesz się:

• czym jest nowotwór jądra i jakie są jego rodzaje,
• jakie są przyczyny i objawy raka jądra,
• jak wygląda leczenie raka jądra.

Dzięki temu artykułowi zrozumiesz, że rak jądra – choć jest nowotworem złośliwym i dotyka mężczyzn u progu dorosłego życia – stanowi przykład sukcesu współczesnej onkologii. Jest to schorzenie o wyjątkowo wysokim potencjale wyleczalności, sięgającym blisko 100% w przypadku wczesnego wykrycia. Kluczem do tego sukcesu jest przełamanie barier wstydu i strachu, a także budowanie świadomości społecznej na temat konieczności regularnego samobadania jąder.

Nowotwór jądra – rodzaje

Analizując patologie w obrębie męskich gonad, należy podkreślić, że nie każda wykryta palpacyjnie (dotykiem) lub zaobserwowana w badaniu obrazowym zmiana w jądrze musi oznaczać proces złośliwy. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się szereg innych, niezłośliwych stanów. Mogą to być zmiany o charakterze płynowym, takie jak torbiele (cysty) jądra lub najądrza czy też wodniak jądra (nagromadzenie płynu między osłonkami). Często spotyka się również stany zapalne, np. zapalenie najądrza lub samego jądra, które mogą manifestować się bólem i obrzękiem. Niezwykle rzadko w jądrze mogą rozwijać się także nowotwory łagodne wywodzące się z komórek podścieliska (stromy) gonad, np. guzy z komórek Leydiga lub komórek Sertolego, które zazwyczaj nie stanowią zagrożenia życia.

Czym jest rak jądra?

W ścisłym, klinicznym rozumieniu rak jądra to grupa nowotworów określanych jako nowotwory zarodkowe (GCT – Germ Cell Tumors). Stanowią one ponad 95% wszystkich złośliwych zmian w tej lokalizacji. Podlegają podziałowi histopatologicznemu na dwie główne kategorie, które różnią się biologią, przebiegiem klinicznym, wrażliwością na leczenie i wiekiem zachorowania.

1. Nasieniaki (seminoma) – stanowią około 40–50% wszystkich nowotworów zarodkowych. Charakteryzują się tendencją do wolniejszego wzrostu i zazwyczaj późniejszego dawania przerzutów (głównie drogą chłonną). Szczyt zachorowań na nasieniaki przypada zwykle na trzecią i czwartą dekadę życia. Histologicznie są to guzy o dość jednorodnej budowie. Ich kluczową cechą jest wysoka wrażliwość zarówno na chemioterapię, jak i (historycznie częściej stosowaną) radioterapię, co przekłada się na bardzo dobre rokowania.
2. Nienasieniaki (non-seminoma) – ta grupa stanowi pozostałe 50–60% i jest znacznie bardziej heterogenna (zróżnicowana) pod względem histologicznym. Nienasieniaki często charakteryzują się bardziej agresywnym i dynamicznym przebiegiem klinicznym, szybszym wzrostem i większą skłonnością do tworzenia przerzutów, zarówno drogą chłonną, jak i krwionośną. Diagnozowane są zazwyczaj u młodszych mężczyzn, często między 20. a 30. rokiem życia. W skład tej grupy wchodzą różne podtypy, które mogą występować w formie czystej lub, co zdarza się bardzo często, jako guzy mieszane (zawierające więcej niż jeden typ utkania):

• rak zarodkowy (carcinoma embryonale),
• guz pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor),
• kosmówczak (choriocarcinoma),
• potworniak (teratoma) – który może występować w formie dojrzałej (zazwyczaj łagodnej) lub niedojrzałej (złośliwej).

Przyczyny raka jądra – najważniejsze czynniki ryzyka

Etiologia raka jądra nie została jeszcze w pełni rozszyfrowana, jednak badania epidemiologiczne pozwoliły na precyzyjne zidentyfikowanie grupy czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo jego wystąpienia. Należy zaznaczyć, że w przeciwieństwie do wielu innych nowotworów styl życia (dieta, palenie tytoniu, aktywność fizyczna) wydaje się mieć tu marginalne znaczenie. Kluczową rolę odgrywają czynniki wrodzone i genetyczne:

• Wnętrostwo (kryptorchizm) – to bezsprzecznie najważniejszy i najlepiej udokumentowany czynnik ryzyka. Dotyczy sytuacji, w której jedno lub oba jądra nie zstąpiły prawidłowo z jamy brzusznej do moszny w okresie życia płodowego lub wczesnego dzieciństwa. Ryzyko rozwoju nowotworu jest wyższe w przypadku jądra, które pozostało w jamie brzusznej, niż tego, które zatrzymało się w kanale pachwinowym. Co istotne, nawet chirurgiczna korekcja wnętrostwa (orchidopeksja) we wczesnym dzieciństwie, choć absolutnie konieczna, nie eliminuje całkowicie ryzyka nowotworzenia (choć ułatwia późniejszą diagnostykę i samobadanie).
• Historia raka jądra u krewnego – występowanie tego schorzenia w wywiadzie rodzinnym, szczególnie u krewnych pierwszego stopnia (ojciec, brat), kilkukrotnie podnosi indywidualne ryzyko zachorowania.
• Nowotwór w drugim jądrze – pacjenci, u których zdiagnozowano i leczono nowotwór zarodkowy w jednej gonadzie, znajdują się w grupie znacząco podwyższonego ryzyka (ok. 3–5%) rozwoju analogicznej zmiany w drugim, dotychczas zdrowym jądrze.
• Czynniki genetyczne i zespoły wrodzone – pewne anomalie chromosomalne są silnie powiązane z rakiem jądra. Najbardziej znanym przykładem jest zespół Klinefeltera (kariotyp 47,XXY).
• Niepłodność – mężczyźni, u których zdiagnozowano niepłodność, statystycznie częściej zapadają na raka jądra. Sugeruje to istnienie wspólnego podłoża rozwojowego dla obu tych stanów, prawdopodobnie związanego z dysgenezją gonad (nieprawidłowym rozwojem jąder).
• Rasa – z nieznanych przyczyn mężczyźni rasy kaukaskiej (biali) chorują kilkukrotnie częściej niż mężczyźni rasy czarnej czy Azjaci.
• Mikrozwapnienia (mikrolitiaza jądra) – obecność licznych, drobnych zwapnień w miąższu jądra (wykrywana w badaniu USG) jest uznawana za stan potencjalnie zwiększonego ryzyka i wymaga wzmożonej czujności onkologicznej, choć bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy nadal jest przedmiotem debaty naukowej.

Objawy raka jądra

Obraz kliniczny raka jądra w początkowym stadium bywa bardzo podstępny, co dodatkowo podkreśla kluczową rolę samobadania.

Większość mężczyzn błędnie spodziewa się bólu jako sygnału ostrzegawczego – tymczasem rak jądra we wczesnej fazie zazwyczaj nie boli. To właśnie brak dolegliwości bólowych często usypia czujność i opóźnia wizytę u specjalisty.

Inne objawy, które powinny wzbudzić natychmiastowy niepokój, to:

• uczucie ciężaru lub rozpierania – wrażenie, że jedno z jąder stało się cięższe, ciągnie lub wywołuje stały, tępy dyskomfort w obrębie moszny;
• zmiana konsystencji – jądro staje się twardsze, mniej sprężyste niż zazwyczaj;
• tępy ból w pachwinie lub podbrzuszu – może być wynikiem powiększania się guza i ucisku na sąsiednie struktury;
• nagłe powiększenie moszny – czasami pierwszym objawem jest reaktywne nagromadzenie się płynu wokół jądra (tzw. wtórny wodniak jądra), maskujące właściwego guza;
• ginekomastia – w rzadszych przypadkach (głównie w kosmówczaku lub guzach z elementami raka zarodkowego) nowotwór może produkować hormony (gonadotropinę kosmówkową, hCG), co prowadzi do powiększenia i bolesności gruczołów piersiowych u mężczyzny.

W przypadku zaawansowanej choroby, która dała już przerzuty, mogą pojawić się objawy ogólnoustrojowe lub związane z lokalizacją zmian wtórnych:

• uporczywy ból pleców w okolicy lędźwiowej (sugerujący przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych);
• przewlekły kaszel, duszności lub krwioplucie (przerzuty do płuc);
• bóle głowy, zaburzenia neurologiczne (przerzuty do mózgu);
• ogólne osłabienie i utrata masy ciała.

Jak wygląda leczenie raka jądra?

Strategia terapeutyczna w przypadku nowotworu jądra jest ściśle uzależniona od dwóch kluczowych parametrów – typu histopatologicznego guza (nasieniak czy nienasieniak) oraz stopnia zaawansowania klinicznego (stagingu), czyli tego, czy choroba jest ograniczona do jądra, czy zajęła węzły chłonne lub dała przerzuty odległe.

Niezależnie od typu i stadium nowotworu podstawową metodą leczenia jest interwencja chirurgiczna polegająca na wysokiej orchidektomii pachwinowej, czyli na usunięciu całego jądra wraz z powrózkiem nasiennym (zawierającym naczynia krwionośne i nasieniowód) poprzez nacięcie w pachwinie. Jest to kluczowe, ponieważ wykonanie zabiegu przez mosznę (tzw. orchidektomia przezmosznowa) jest absolutnie przeciwwskazane z onkologicznego punktu widzenia, ponieważ grozi rozsiewem komórek nowotworowych.

Usunięta tkanka jest następnie poddawana szczegółowemu badaniu histopatologicznemu, które określa typ guza i jego cechy agresywności. Na podstawie wyników badania dobiera się dalsze postępowanie (leczenie uzupełniające):

• aktywny nadzór (active surveillance);
• chemioterapia;
• radioterapia;
• limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND).

Rokowania przy raku jądra

Pytanie o to, czy rak jądra jest wyleczalny, jest jednym z najczęściej zadawanych przez pacjentów i ich rodziny. Odpowiedź jest jednoznacznie twierdząca. Rokowania w przypadku nowotworów zarodkowych jądra są wysoce optymistyczne i należą do najlepszych w całej współczesnej onkologii.

Dzięki połączeniu wczesnej diagnostyki i niezwykle skutecznego leczenia systemowego (chemioterapii opartej na platynie) rak jąder stał się chorobą o bardzo wysokim odsetku trwałych wyleczeń.

• W przypadku choroby wykrytej we wczesnym stadium (stopień I, gdy nowotwór ograniczony jest wyłącznie do jądra) odsetek pięcioletnich przeżyć (co w tym przypadku jest tożsame z wyleczeniem) przekracza 99%.
• Nawet w stadiach zaawansowanych, z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych czy narządów odległych (np. płuc), wskaźniki wyleczalności sięgają 70–80% dzięki zastosowaniu intensywnej chemioterapii.

Nowotwór złośliwy jądra jest modelowym przykładem sukcesu terapii onkologicznych – dzięki postępowi medycyny rokowania zmieniły się z fatalnych (jeszcze w latach 70. XX wieku) na znakomite.

Profilaktyka raka jąder

W kontekście raka jądra należy rozróżnić dwa typy profilaktyki. Profilaktyka pierwotna, czyli działania mające na celu zapobieganie wystąpieniu choroby, jest w tym przypadku wysoce ograniczona. Większość kluczowych czynników ryzyka (wnętrostwo, czynniki genetyczne, historia rodzinna) ma charakter wrodzony i niemodyfikowalny.

Z tego względu cały ciężar działań profilaktycznych spada na profilaktykę wtórną, której celem jest jak najwcześniejsze wykrycie już istniejącej choroby. W tej sferze absolutnie niezastąpioną i kluczową rolę odgrywa regularne, comiesięczne samobadanie jąder.

Jak wykonać samobadanie jąder?

Samobadanie jest proste, szybkie (trwa 2–3 minuty) i bezbolesne. Powinno być wykonywane przez każdego mężczyznę po okresie dojrzewania, najlepiej raz w miesiącu, aby dobrze poznać prawidłową anatomię i konsystencję swoich jąder i móc szybko wyłapać każdą zmianę.

1. Wybierz odpowiedni moment – najlepszym czasem jest ciepła kąpiel lub prysznic. Ciepło powoduje rozluźnienie mięśni moszny, co sprawia, że jądra są lepiej wyczuwalne podczas badania palpacyjnego.
2. Oceń wzrokowo – stań przed lustrem i obejrzyj mosznę. Zwróć uwagę na ewentualne powiększenie, obrzęk, zaczerwienienie skóry lub widoczne guzki (niewielka asymetria wielkości jąder jest zjawiskiem normalnym).
3. Badaj każde jądro osobno za pomocą obu rąk. Umieść palce wskazujące i środkowe pod jądrem, a kciuki na jego górnej powierzchni.
4. Delikatnie przetaczaj jądro – wykonuj powolne, obrotowe ruchy jądrem między kciukami a pozostałymi palcami. Badanie nie powinno boleć. Oceń całą powierzchnię gonady.
5. Zwróć uwagę na wszelkie twarde guzki, nierówności, zgrubienia na gładkiej powierzchni jądra, zmianę jego rozmiaru (powiększenie) lub konsystencji (stwardnienie).
6. Zlokalizuj najądrze – z tyłu, na górnym biegunie każdego jądra, naturalnie wyczuwalna jest miękka, powrózkowata lub gąbczasta struktura, czyli najądrze. Należy zapoznać się z jego lokalizacją i budową, aby nie mylić tej prawidłowej struktury anatomicznej ze zmianą nowotworową. Guz nowotworowy jest zazwyczaj twardy i stanowi część samego jądra, podczas gdy najądrze jest „przyczepione” z tyłu.

Nowotwór złośliwy jądra – najczęściej zadawane pytania

Do jakiego lekarza zgłosić się z podejrzeniem raka jądra?

Lekarzem specjalistą zajmującym się diagnostyką i leczeniem chorób układu moczowo-płciowego, w tym raka jądra, jest urolog. W przypadku wykrycia jakiejkolwiek niepokojącej zmiany w mosznie należy udać się bezpośrednio do urologa. Możliwa jest również wizyta u lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego), który po wstępnym badaniu fizykalnym powinien wystawić pilne skierowanie do poradni urologicznej. Z uwagi na dynamikę choroby konsultacja powinna odbyć się w trybie przyspieszonym.

Gdzie najczęściej umiejscowiony jest rak jądra?

Nowotwór złośliwy jądra rozwija się wewnątrz miąższu (parenchymy) jądra. Jest wyczuwalny jako twarda, często nieprzesuwalna względem gonady, intraparenchymalna (wewnątrzmiąższowa) zmiana, która powoduje zmianę kształtu lub powiększenie samej gonady. To odróżnia go od wielu łagodnych zmian takich jak stany zapalne najądrza (które lokalizują się „na zewnątrz”, z tyłu jądra) czy torbiele (które są miękkie i mają charakter płynowy).

Czy rak jądra wyjdzie na USG?

Tak. Badanie ultrasonograficzne (USG) moszny jest podstawowym i kluczowym narzędziem obrazowym w diagnostyce zmian w obrębie jąder. Jest to badanie nieinwazyjne, bezbolesne, tanie i powszechnie dostępne. Charakteryzuje się niemal stuprocentową czułością w wykrywaniu nawet bardzo małych guzów litych wewnątrz jądra. Doświadczony radiolog jest w stanie na podstawie obrazu USG z bardzo dużym prawdopodobieństwem odróżnić zmianę litą (podejrzaną o nowotwór) od zmian płynowych (jak torbiele czy wodniaki) oraz zmian zapalnych.

Czy rak jądra wyjdzie w badaniu krwi?

To pytanie wymaga uściślenia. W diagnostyce raka jądra wykorzystuje się oznaczanie stężeń tzw. markerów nowotworowych we krwi, jednak nie służą one do badania przesiewowego ani do pierwotnego wykrywania guza. Podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne i USG.

Gdzie daje przerzuty rak jądra?

Rak jądra ma bardzo uporządkowany i przewidywalny schemat rozsiewu. Pierwotną i najbardziej typową drogą są naczynia chłonne (limfatyczne). Pierwszym „przystankiem” dla komórek nowotworowych są węzły chłonne zaotrzewnowe, zlokalizowane głęboko w jamie brzusznej, wzdłuż dużych naczyń (aorty i żyły głównej dolnej). Jest to główny obszar, który jest kontrolowany w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej) i który bywa celem radioterapii lub operacji (RPLND). W dalszej kolejności, po zajęciu węzłów chłonnych, nowotwór może rozsiać się drogą krwionośną i dawać przerzuty odległe.