Hiponatremia – przyczyny, objawy i leczenie. Co oznacza niski sód we krwi?

Hiponatremia to zaburzenie elektrolitowe, w którym stężenie sodu w osoczu jest niższe niż 135 mmol/l. Nie zawsze oznacza rzeczywisty niedobór sodu w organizmie – często wynika z nadmiaru wody w stosunku do ilości sodu. Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej może wpływać na osmolalność osocza i funkcjonowanie układu nerwowego, powodując m.in. ból głowy, nudności, osłabienie czy zaburzenia świadomości. W przeciwieństwie do hiponatremii, hipernatremia wiąże się ze wzrostem stężenia sodu we krwi, najczęściej na skutek niedoboru wody.

1. Co to jest hiponatremia i jakie są jej przyczyny?
2. Niski poziom sodu we krwi – kiedy mówi się o hiponatremii?
3. Objawy hiponatremii i niskiego sodu w organizmie
4. Kiedy niski sód jest stanem nagłym?
5. Jak diagnozuje się i leczy hiponatremię?
6. Jak uzupełnić sód w organizmie?
7. Przyczyny hiponatremii (niedoboru sodu) – najczęściej zadawane pytania

Z tego artykułu dowiesz się:

• jakie jest prawidłowe stężenie sodu w organizmie,
• co oznacza spadek stężenia sodu poniżej 135 mmol/l,
• jakie są objawy niskiego poziomu sodu w organizmie. 

Przyczyny hiponatremii są zróżnicowane i mogą obejmować zarówno nadmierną podaż wody, jak i zaburzenia jej wydalania. Jedną z częstszych przyczyn jest SIADH, czyli zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, prowadzący do zatrzymywania wody i rozcieńczenia sodu w osoczu. W diagnostyce i leczeniu znaczenie mają m.in. zawartość sodu w diecie, doustne przyjmowanie płynów, stan nawodnienia oraz przyczyna zaburzenia – samo zwiększenie podaży sodu nie zawsze rozwiązuje problem, jeśli głównym mechanizmem jest nadmiar wody.

Co to jest hiponatremia i jakie są jej przyczyny?

Sód jest jednym z głównych elektrolitów w przestrzeni pozakomórkowej ciała człowieka. Mniejsze ilości tego pierwiastka znajdują się w płynach wewnątrzkomórkowych i w szkielecie.

Do głównych funkcji sodu należy:

• utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej,
• kontrola objętości płynów pozakomórkowych,
• udział w transporcie składników odżywczych do komórek,
• przewodzenie impulsów nerwowych.

Organizm reguluje stężenie sodu poprzez szereg skomplikowanych mechanizmów z udziałem wielu hormonów:

• aldosteron (hormon sterydowy wytwarzany przez warstwę kłębkowatą kory nadnerczy) powoduje wymianę potasu na sód w cewkach dystalnych;
• wazopresyna (hormon wytwarzany przez podwzgórze i uwalniany przez tylny płat przysadki mózgowej) umożliwia resorpcję wody w cewkach zbiorczych, powodując zagęszczenie moczu;
• angiotensyna II (hormon peptydowy wchodzący w skład układu hormonalnego renina–angiotensyna–aldosteron RAA, którego zadaniem jest kontrola stężenia jonów sodowych i potasowych w organizmie) wywołuje resorpcję sodu w cewkach bliższych;
• przedsionkowy peptyd natriuretyczny (hormon peptydowy wytwarzany przez ściany przedsionka serca pod wpływem wysokiego stężenia jonów sodu) hamuje układ renina–angiotensyna–aldosteron i wydalanie sodu w kanalikach zbiorczych.

Ze względu na stężenie Na⁺ hiponatremię dzieli się na:

• łagodną – 130–134 mmol/l,
• umiarkowaną – 125–129 mmol/l,
• ciężką <125 mmol/l.

Ze względu na czas rozwijania się hiponatremii wyróżniono:

• hiponatremię ostrą – o udokumentowanym czasie trwania <48 h,
• hiponatremię przewlekłą – o udokumentowanym czasie trwania ≥48 h oraz każdą hiponatremię o nieudokumentowanym czasie trwania, jeżeli dane kliniczne i informacje z wywiadu nie wskazują na hiponatremię ostrą.

Ponieważ jony sodowe są najważniejszym jonem przestrzeni pozakomórkowej, mają największy wpływ na osmolarność osocza.

Ze względu na osmolarność osocza hiponatremię dzieli się na:

• pseudohiponatremię (hiponatremia rzekoma) – to fałszywie małe stężenie sodu w surowicy będące wynikiem dużego stężenia lipidów, w tym wypadku osmolarność osocza jest prawidłowa;
• hiponatremię niehipotoniczną (izotoniczna lub hipertoniczna) – wywołana hiperglikemią, zwiększone stężenie glukozy w osoczu powoduje przemieszczenie wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej i rozwój hiponatremii z rozcieńczenia;
• hiponatremię hipotoniczną – zmniejszeniu stężenia jonów sodowych towarzyszy hipotonia płynu pozakomórkowego i przesunięcie wody pozakomórkowej do przestrzeni śródkomórkowej, co prowadzi do obrzęku komórek.

Na podstawie stanu nawodnienia organizmu hiponatremię hipotoniczną dzieli się na euwolemiczną, hipowolemiczną i hiperwolemiczną:

1. Hiponatremia hipotoniczna z izowolemią – to najczęstsza postać hiponatremii, powstaje na tle upośledzonego wydalania wolnej wody przez nerki w wyniku nieadekwatnie zwiększonego wydzielania wazopresyny, co następuje pod wpływem bodźców nieosmotycznych. Do innych przyczyn należą:
   • niedobór glikokortykosteroidów,
   • ciężki długotrwały wysiłek fizyczny,
   • polidypsja pierwotna,
   • długotrwała dieta ubogosodowa,
   • niedoczynność tarczycy.
2. Hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią – spowodowana utratą sodu i wody z częściowym uzupełnieniem strat płynami bezelektrolitowymi. Do utraty wody i sodu może dojść:
   • przez skórę w przebiegu oparzeń czy nadmiernego pocenia się,
   • przez przewód pokarmowy w wyniku wymiotów i biegunek,
   • przez nerki, np. hiponatremia polekowa z powodu nadużywania leków moczopędnych.
3. Hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – ta postać hiponatremii jest spotykana u osób: 
   • z przewlekłą niewydolnością serca,
   • marskością wątroby z wodobrzuszem,
   • obrzękami nerczycowymi,
   • w przebiegu ostrego uszkodzenia i przewlekłej choroby nerek.

Niski poziom sodu we krwi – kiedy mówi się o hiponatremii?

O hiponatremii mówi się, gdy stężenie sodu w surowicy krwi wynosi poniżej 135 mmol/l. W zależności od nasilenia może przebiegać bezobjawowo lub powodować m.in. osłabienie, nudności, bóle głowy, zaburzenia świadomości i drgawki.

Objawy hiponatremii i niskiego sodu w organizmie

Objawy hiponatremii zależą przede wszystkim od szybkości spadku stężenia sodu oraz jego wartości. Szybko rozwijająca się, znaczna hiponatremia może prowadzić do obrzęku mózgu i ciężkich objawów neurologicznych. Przewlekła hiponatremia może przez długi czas przebiegać bez wyraźnych objawów, jednak u części pacjentów występują m.in. zaburzenia koncentracji, funkcji poznawczych lub równowagi.

Kiedy niski sód jest stanem nagłym?

Ciężka lub szybko rozwijająca się hiponatremia może być stanem zagrożenia życia. Pilnej pomocy medycznej wymagają zwłaszcza objawy neurologiczne, takie jak:

• zaburzenia świadomości,
• znaczna senność,
• drgawki,
• utrata przytomności.

Jak diagnozuje się i leczy hiponatremię?

Hiponatremię rozpoznaje się na podstawie badania krwi, gdy stężenie sodu w surowicy wynosi <135 mmol/l. Kolejnym krokiem w diagnostyce hiponatremii jest oznaczenie osmolarności osocza i poziomu glukozy, które pozwalają na wykluczenie hiponatremii rzekomej i niehipotonicznej.

Hiponatremia objawowa przebiegająca z obrzękiem mózgu wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia, nawet jeśli stężenie sodu wynosi 125–129 mmol/l. W przypadku hiponatremii bez obecnych objawów klinicznych pierwszym krokiem przed włączeniem leczenia powinno być ustalenie przyczyny zaburzeń elektrolitowych. 

Leczenie hiponatremii zależy od jej przyczyny, nasilenia objawów, czasu trwania oraz stanu nawodnienia. W ciężkiej hiponatremii z objawami neurologicznymi konieczne może być dożylne podanie hipertonicznego roztworu NaCl. W pozostałych przypadkach leczenie ukierunkowane jest przede wszystkim na przyczynę zaburzenia. W zależności od przyczyny hiponatremii leczenie może obejmować m.in. ograniczenie podaży płynów, odstawienie leków sprzyjających hiponatremii lub uzupełnienie niedoboru objętości płynów.

Jak uzupełnić sód w organizmie?

Ponieważ głównym źródłem sodu w diecie jest sól kuchenna (chlorek sodu), której duże ilości znajdują się w produktach spożywczych (np. w wędlinach, serach, słonych przekąskach), zazwyczaj nie obserwuje się niedoborów tego pierwiastka na tle żywieniowym. W przypadku zaburzeń wodno-elektrolitowych spowodowanych nadmiernym poceniem się, intensywnym wysiłkiem fizycznym czy krótkotrwałymi wymiotami i biegunką można uzupełnić utracone elektrolity aptecznymi preparatami nawadniającymi.

Przyczyny hiponatremii (niedoboru sodu) – najczęściej zadawane pytania

Czy hiponatremia może wystąpić po wypiciu zbyt dużej ilości wody?

Tak, wypicie bardzo dużej ilości wody w krótkim czasie może rozcieńczyć sód we krwi i doprowadzić do tzw. hiponatremii z rozcieńczenia. Ryzyko jest większe, gdy jednocześnie występują choroby lub zaburzenia wpływające na gospodarkę wodno-elektrolitową.

Czy hiponatremia może nawracać i wymagać stałej kontroli poziomu sodu?

Tak, hiponatremia może nawracać, szczególnie jeśli utrzymuje się jej przyczyna, np. choroba przewlekła lub stosowanie określonych leków. W takich przypadkach konieczne może być okresowe kontrolowanie stężenia sodu i leczenie przyczyny zaburzenia.

Jakie leki mogą zwiększać ryzyko hiponatremii?

Do leków, które mogą zwiększać ryzyko hiponatremii, należą przede wszystkim diuretyki tiazydowe, niektóre leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza SSRI), karbamazepina i okskarbazepina. Ryzyko zależy m.in. od dawki, wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz jednoczesnego stosowania innych leków.