Zespół Downa – przyczyny, objawy, diagnoza wady wrodzonej płodu. Postępowanie lecznicze po rozpoznaniu trisomii 21

Zespół Downa to zespół wad wrodzonych nazywany także trisomią 21. chromosomu. Największy wpływ na wystąpienie tej mutacji ma wiek matki powyżej 40. roku życia.  Według najnowszych badań naukowych nie bez znaczenia jest także wiek ojca. Wykrycie choroby występuję najczęściej między 11. a 13. tygodniem ciąży i zazwyczaj polega na wykonaniu USG prenatalnego i testów potwierdzających, czyli testu podwójnego i potrójnego, a w złożonych przypadkach także inwazyjnych badań prenatalnych, jak np. amniopunkcja lub biopsja kosmówki. Jakie jest ryzyko zachorowania i dziedziczenia choroby, czy osoby z zespołem Downa są płodne oraz jakie są objawy trisomii 21. chromosomu? Odpowiedzi na te pytania znajdują się w niniejszym artykule.

Zespół Downa jest zbiorem cech w wyglądzie, budowie ciała i jego funkcjonowaniu wywołanym najczęściej przez obecność dodatkowego chromosomu w 21. parze chromosomów. Do charakterystycznych cech trisomii 21 zalicza się dysmorfię, czyli zmiany w wyglądzie, niepełnosprawność intelektualną, wady serca, niski wzrost, choroby endokrynologiczne, hematologiczne czy neurologiczne. Większość przypadków zespołu Downa wykrywa się już w życiu płodowym dzięki nieinwazyjnym i inwazyjnym badaniom prenatalnym.

Charakterystyka zespołu Downa. Jak często jest wykrywana ta wada wrodzona płodu?

Zespół Downa jest wrodzoną chorobą, charakteryzującą się zespołem cech o zróżnicowanym nasileniu. Choroba ta jest spowodowana obecnością dodatkowego chromosomu 21. pary, stąd nazwa trisomia 21. Zespół Downa jest najczęstszą aberracją chromosomową (mutacja, zmiana liczny lub struktury chromosomów) i występuje na całym świecie. Częstość występowania trisomii 21 wynosi około 1 na 700 urodzonych dzieci. Podejrzenie zespołu Downa można postawić już w życiu płodowym, dzięki diagnostyce prenatalnej.

Przyczyny występowania zespołu Downa

Najczęstszą przyczyną zespołu Downa jest nieprawidłowy rozdział chromosomów podczas powstawania komórek rozrodczych rodziców chorego dziecka. Fizjologicznie plemnik oraz komórka jajowa powinny zawierać tylko po jednej kopii danego chromosomu. W przypadku nieprawidłowego rozdziału chromosomów dziecko otrzymuje dwa chromosomy od jednego rodzica, a jeden od drugiego, stąd trisomia 21. pary chromosomów. Drugim powodem powstawania zespołu Downa jest błędny podział pierwotnej komórki organizmu, co powoduje uruchomienie mechanizmu polegającego na tym, że tylko część komórek potomnych ma dodatkową kopię chromosomu. Zjawisko to nazywa się mozaicyzmem, gdyż oprócz komórek z nieprawidłową liczbą chromosomów występują także komórki o prawidłowej budowie, czyli osoba taka posiada dwie wersje swojego genomu, a mutacja nie jest obecna w każdej komórce jego ciała. Mozaicyzm zazwyczaj wiąże się z łagodniejszym przebiegiem choroby i lepszym rokowaniem. Trzecią przyczyną zespołu Downa jest genetyczne podłoże choroby. Dochodzi wówczas do przeniesienia fragmentu danego chromosomu na inny, czyli translokacji. W zależności od rodzaju translokacji ryzyko wystąpienia zespołu Downa wynosi od 2 do nawet 100%.

Czy wiek matki ma wpływ na rozwój zespołu Downa?

Późny wiek zajścia w ciąże jest największym czynnikiem ryzyka urodzenia dziecka z zespołem Downa. U kobiet w wieku 36 lat szacuje się, że ryzyko wystąpienia trisomii 21 wynosi 1/300 dzieci, w 40. roku życia 1/100, a u kobiet po 45. roku życia 1/20. Dziecko z zespołem Downa może być urodzone także przez młodsze kobiety. Bez znaczenia jest to, czy jest to pierwsze dziecko, czy matka ma już potomstwo. Wiek ojca, zwłaszcza po 50. roku życia, również zwiększa wystąpienie zespołu Downa u potomstwa. Samoistne poronienia dotyczą około 15–20% rozpoznawanych ciąż. W przypadku ciąż obarczonych trisomią 21. chromosomu przyjmuje się, że 60% płodów ulga samoistnym poronieniem w I trymestrze ciąży, a 20% nosicieli dodatkowego genu to urodzenia martwe. Ocenia się, że 60% płodów obarczonych zespołem ulega samoistnym poronieniom w pierwszym trymestrze ciąży, a około 20% nosicieli to urodzenia martwe.

Czy można zapobiec wystąpieniu zespołu Downa?

Trisomia 21 należy do naturalnych przyczyn zmienności biologicznej, dlatego obecnie nie jesteśmy w stanie przewidzieć czy dana osoba będzie miała dziecko z zespołem Downa. Ponadto nie istnieje żaden sposób, aby zapobiec powstawaniu trisomii 21. pary chromosomów. Istnieje czynnik zmniejszający ryzyko, niemniej niedający żadnej gwarancji, jest to młody wiek rodziców.

Objawy zespołu Downa

Do najczęstszych objawów zespołu Downa należą:

1. Cechy fenotypowe, czyli te związane z wyglądem:

• mała głowa, spłaszczona potylica oraz płaski profil twarzy,
• tzw. mongoidalne ustawienie szpar powiekowych (skośne, wąskie szpary powiekowe),
• szerokie rozstawienie oczu, małe oczy,
• zmarszczka nakątna w przyśrodkowym kąciku oka – jest to błona widoczna w kącie oka,
• plamki Brushfielda – jasne, drobne plamki na tęczówce oka,
• zez,
• mały, krótki nos z płaską nasadą,
• małe, nisko osadzone uszy,
• duży język, który często wystaje z jamy ustnej (tzw. język geograficzny),
• obecność pojedynczej bruzdy na dłoni (nazywana jest też małpią bruzdą),
• małe dłonie.

2. Niepełnosprawność intelektualna – zaburzenia poznawcze o różnym stopniu nasilenia występują niemal u 100% osób z zespołem Downa. Większość osób z trisomią 21 ma upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim lub umiarkowanym. Niekiedy może wystąpić znaczna niepełnosprawność intelektualna.
3. Zmniejszone napięcie mięśni u noworodków, opóźnienie rozwoju psychoruchowego.
4. Zaburzenia zachowania, problemy natury psychologicznej.
5. Wady serca – najczęstszą wadą serca u dzieci z zespołem Downa jest wspólny kanał przedsionkowo-komorowy oraz ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.
6. Wady przewodu pokarmowego – występują u około 5% osób z zespołem Downa i najczęściej jest to zwężenie dwunastnicy, choroba Hirschprunga lub celiakia.
7. Choroby endokrynologiczne – choroby tarczycy, cukrzyca.
8. Choroby immunologiczne – u osób z zespołem Downa częściej obserwuje się występowanie nowotworów i chorób autoimmunologicznych.
9. Większe ryzyko wystąpienia białaczki.
10. Nieprawidłowości układu kostnego – niestabilność  dwóch pierwszych kręgów kręgosłupa (kręgu szczytowego i obrotnika).
11. Niski wzrost, otyłość.
12. Niedosłuch, nawracające zapalenia ucha.
13. Obniżona płodność, niepłodność, opóźnione dojrzewanie płciowe.
14. Średnia długość życia osób z zespołem Downa wynosi około 60 lat i jest zależna od mechanizmu powstawania choroby, stopnia nasilenia objawów, czynników socjoekonomicznych oraz środowiskowych.

Jakie są rodzaje zespołu Downa?

Na podstawie mechanizmu powstawania trisomii 21. pary chromosomów wyróżnia się trzy rodzaje zespołu Downa. Pierwszy i najczęstszy rodzaj zespołu Downa powstaje na skutek obecności dodatkowego chromosomu w 21 parze we wszystkich komórkach organizmu. W przypadku mozaicyzmu tylko cześć komórek organizmu zawiera nieprawidłową liczbę chromosomów, pozostałe mają normalną budowę. Osoby z mozaicyzmem mają mniejsze nasilenie objawów zespołu Downa. Trzeci rodzaj zespołu Downa to trisomia translokacyjna, w której fragment chromosomu 21 jest połączony z innym chromosomem. Translokacje mogą być uwarunkowany genetycznie.

Zespół Downa – przebieg procesu diagnostycznego

Dzięki rozwojowi diagnostyki prenatalnej zdecydowana większość przypadków zespołu Downa jest wykrywana w życiu płodowym. Do najczęstszych metod diagnostyki trisomii 21 należy USG prenatalne, prenatalne badanie podwójne (PAPP-A + β-HCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa) lub potrójne (β-HCG, wolny estriol, AFP – alfa fetoproteina), prenatalne badania genetyczne lub prenatalne badania inwazyjne, takie jak amniopunkcja, biopsja kosmówki czy kordocenteza. Do badań prenatalnych przesiewowych zalicza się badanie ultrasonograficzne (USG) oraz oznaczanie markerów biochemicznych, które mogą świadczyć o chorobie. W USG płodu w 11.–13. tygodniu ocenia się przezierność karkową, czyli poszerzenie przestrzeni pomiędzy skórą a kręgosłupem w okolicy karku. Stwierdzenie zwiększenia przezierności karkowej występuje także u prawidłowo rozwijających się dzieci. Dodatkowo w USG ocenia się wygląd i wymiary kości nosowej, kości dłoni i stóp oraz budowę narządów wewnętrznych.

W przypadku podejrzenia zespołu Downa wykonuje się oznaczenie stężenia białka PAPP-A w pierwszym trymestrze oraz test potrójny. Test poczwórny dodatkowo oznacza poziom inhibiny A. Często wykonuje się również oznaczenie wolnego płodowego DNA (test NIPT) we krwi matki, które pozwala rozpoznać podwyższone ryzyko zespołu Downa.

Jeśli nieinwazyjne testy prenatalne opisane powyżej wskazują na podwyższone ryzyko trisomii 21 u dziecka, matce zaleca się wykonanie badań inwazyjnych:

• amniopunkcji – pobranie niewielkiej ilości płynu owodniowego,
• biopsję kosmówki – pobranie fragmentu kosmówki,
• kordocentezę – pobranie fragmentu pępowiny.

Uzyskany w trakcie inwazyjnych badań prenatalnych materiał ocenia się w badaniach genetycznych. Dodatni wynik testów inwazyjnych uprawnia do postawienia rozpoznania zespołu Downa. Potwierdzenie zespołu Downa w życiu płodowym jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki (np. echa serca płodu) i poszukiwaniu ewentualnych chorób współistniejących, które można leczyć jeszcze przed porodem. Po urodzeniu dziecka można wykonać badanie kariotypu celem potwierdzenia rozpoznania. Badanie kariotypu wykonuje się z próbki krwi.  

Metody terapii osób z zespołem Downa

W przypadku osób z zespołem Downa bardzo istotne jest jak najszybsze wdrożenie wielodziedzinowej opieki i terapii, zwłaszcza tych wspomagających rozwój ruchowy, intelektualny, społeczny oraz emocjonalny. Do podstawowych metod terapii zespołu Downa zalicza się prawidłową opiekę medyczną i leczenie chorób współistniejących, rehabilitację ruchową, edukację oraz przystosowanie do samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie.

Leczenie osób z zespołem Downa trwa przez całe życie i obejmuję współpracę z logopedą, laryngologiem, kardiologiem, endokrynologiem, neurologiem oraz fizjoterapeutą i psychologiem. W rehabilitacji osób z trisomią 21 stosuję się kinezyterapię (gry i zabawy, ćwiczenia rozwijające zdolności manualne, rozwijanie zmysłów), relaksację oraz sprzęt ortopedyczny. Zalecane są również zajęcia na basenie czy hipoterapia.

Osoby z trisomią 21 często mają problem z nadmiernym ślinieniem, dużym językiem powodującym niedomykanie się ust dlatego powinny być pod stałą opieką logopedy, który zaleci ćwiczenia usprawniające narządy artykulacyjne i rozwój mowy. U dzieci z zespołem Downa niezwykle ważna jest stymulacja, czyli dostarczanie odpowiednich bodźców, dbając o to, aby wszystkie sfery zmysłów rozwijały się w podobnym tempie. Często stosowana jest terapia integracji sensorycznej, która wpływa na lepszą kontrolę ruchową i otwarcie na podejmowanie aktywności fizycznej przez dziecko.  

Zespół Downa – ryzyko dziedziczenia choroby. Czy osoby z zespołem Downa mogą mieć potomstwo?

Osoby z zespołem Downa mogą być płodne, niemniej ich zdolności prokreacyjne są obniżone. W większości przypadków zespołu Downa obserwuje się niepłodność, obniżoną płodność oraz opóźnione dojrzewanie płciowe. Możliwe jest także, aby osoby z trisomią 21. chromosomu miały potomstwo. Ryzyko wystąpienia zespołu Downa wynosi około 1%. Jednakże w przypadku rodziców posiadających translokację robertsonowską (nietypowe ułożenie chromosomów, gdzie połączenie powstaje między nimi, a nie wzajemnie między dwoma fragmentami tych chromosomów) ryzyko zespołu Downa wynosi od 2 do 100%, dlatego też zaleca się rodzicom i dziecku wykonanie badania kariotypu. Jeśli wynik badania kariotypu rodziców dziecka z zespołem Downa jest prawidłowy, stwierdza się, że aberracja u dziecka ma charakter spontanicznej zmiany de novo i nie zwiększa ryzyka w kolejnych ciążach.